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W-Fragen auf Würfeln auf einem Tisch

Ihre Fragen zur Privaten und Gesetzlichen Krankenversicherung

Finden Sie hier Antworten auf Fragen rund um die Private und die Gesetzliche Krankenversicherung.

Unter welchen Bedingungen kann ich von der GKV in die PKV wechseln?

Regelungen für Angestellte

Das gesetzliche Krankenkassen-System unterscheidet bei seinen Versicherten zwischen einer sog. „Pflicht-Mitgliedschaft“ und einer „freiwilligen Versicherung“. Die Art der Mitgliedschaft hängt einzig und allein vom Einkommen ab. Die gesetzlichen Krankenkassen sind generell verpflichtet zu prüfen, ob eine freiwillige Versicherung vorliegt. Ist das der Fall, wird der oder die Versicherte schriftlich informiert.
 

Im Einzelnen gelten folgende Bestimmungen:

 

Freiwillige Mitglieder der GKV

Wenn Sie aufgrund Ihres Einkommens schon jetzt den Status eines freiwillig Versicherten in der GKV haben, können Sie jederzeit in eine PKV wechseln. Sie müssen dafür nur die Kündigungsfrist (2 Monate zum Monatsende) einhalten. Erfolgt die Kündigung beispielsweise im Januar, dann kann der Wechsel bereits zum 1. April erfolgen. 

Erstmaliges Übersteigen der Einkommensgrenze

Wenn Sie in 2022 erstmals die notwendige Einkommensgrenze von 64.350 Euro (monatlich 5.362,50 Euro) überschritten haben und auch für 2023 überschreiten (66.600 Euro jährlich bzw. 5.550,-- Euro monatlich), so gelten Sie grundsätzlich nach dem 31. Dezember 2022 als freiwillig versichert, können somit also mit Wirkung zum 01.01.2023 in die PKV übertreten. Die Werte gelten inklusive Urlaubs- und Weihnachtsgeld. 

Allgemein gesagt: Wird diese Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet also die Versicherungspflicht grundsätzlich mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird, jedoch nur dann wenn auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des folgenden Jahres überschritten wird (Ausnahme z.B. bei Arbeitgeberwechsel). 

Die Gefahr, dass Sie zwischenzeitlich nicht krankenversichert sind, besteht übrigens nicht. Denn seit Februar 2009 muss in Deutschland jeder eine Krankenversicherung besitzen. Demnach darf die GKV Sie nicht aus der Mitgliedschaft entlassen, solange Sie nicht den Nachweis einer neuen Krankenversicherung vorlegen. Offiziell wird Ihre Kündigung also erst dann anerkannt, wenn Sie die Bescheinigung Ihrer neuen Krankenversicherung einreichen. 

Bei Berufsbeginn gelten für Angestellte zudem gesonderte Regelungen :
Wenn Sie nach der Ausbildung oder dem Studium ein Angestelltenverhältnis eingehen und laut Arbeitsvertrag in 2023 mindestens 66.600 Euro (5.550,-- Euro monatlich) pro Kalenderjahr verdienen, können Sie sich ab sofort privat versichern. 

Erhöht Ihre Krankenkasse den Zusatzbeitrag, kann die Kündigung bis zum Ende des Monats in dem der (höhere) Zusatzbeitrag erstmals fällig wird mit Wirkung zum Ende des übernächsten Monats ausgesprochen werden. Kündigen Sie also zum Beispiel wegen Erhöhung des Zusatzbeitrags zum 01.01. eines Jahres im Januar, ist der Kassenwechsel zum 01.04.des Jahres möglich.
 

 

Regelung für Selbständige und Freiberufler
Diese können jederzeit in eine private Krankenversicherung wechseln. Die Kündigungsfrist beträgt drei Monate - wobei der angebrochene Monat voll mitzählt. 

Ein Beispiel: Wenn Sie der gesetzlichen Kasse beispielsweise im Januar kündigen, kann Ihre private Krankenversicherung bereits zum 1. April starten.

 
Was ist die Jahresarbeitsentgeltgrenze / Versicherungspflichtgrenze und wie wird sie berechnet?

Die Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) wird auch Versicherungspflichtgrenze genannt. Sie legt fest bis zu welchem Einkommen (Bruttojahreseinkommen) sich Angestellte in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern müssen und ab wann ein Wechsel in die private Krankenversicherung möglich ist.

Liegt das Einkommen oberhalb der JAEG, kann zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKV) entschieden werden. In diesem Fall gilt man als versicherungsfrei und ist somit nicht mehr versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Liegt das Einkommen unter der JAEG, muss man in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sein. 

Die JAEG beträgt für das Jahr 2023 66.600 Euro (5.550,-- Euro monatlich). 

Zum Jahresbruttoeinkommen zählen neben dem monatlichen Bruttogehalt  auch regelmäßige Zahlungen wie etwa ein tarifvertraglich garantiertes Urlaubs- oder Weihnachtsgeld zu den im Rahmen der JAEG anrechenbaren Einkommensbestandteilen.

Wird die JAEG überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nur dann, wenn das Bruttoeinkommen auch über der JAEG des folgenden Jahres liegt. Bei einem AG-Wechsel endet die Versicherungspflicht bei einem Einkommen über der JAEG sofort (Beispiel: Bis 31.12. bei „altem AG“ mit Gehalt unter der JAEG, zum 01.01. Wechsel des AG, bei neuem AG Gehalt über der JAEG = Die Versicherungspflicht endet sofort zum 01.01.).

Neben der JAEG existiert noch die Beitragsbemessungsgrenze (BBG). Wie der Name schon andeutet, geht es bei dieser ausschließlich um die Berechnung des Beitrags. Sie stellt die Höchstgrenze (Bruttoeinkommen) dar, bis zu der Beiträge in der GKV und den weiteren Sozialversicherungssparten bezahlt werden müssen. 

Die BBG beträgt im Jahr 2023 59.850 Euro (4.987,50 Euro monatlich).

Der Vollständigkeit halber sei hier noch die Beitragsbemessungsgrenze in der Rentenversicherung genannt. Im Jahr 2023 beträgt diese 87.600 Euro für die westdeutschen, und 85.200 Euro für die ostdeutschen Bundesländer.
 

Was ist unter der Beitragsbemessungsgrenze zu verstehen?

Die Beitragsbemessungsgrenze (BBG) bezieht sich ausschließlich auf die Berechnung des Beitrags:

Die Beitragsbemessungsgrenze stellt die Höchstgrenze (Bruttoeinkommen) dar, bis zu der Beiträge in der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt werden müssen. Sie beträgt im Jahr 2023 59.850 Euro (4.987,50 Euro monatlich).

Daneben existiert in der Rentenversicherung auch eine Beitragsbemessungsgrenze. Diese beträgt im Jahr 2023 87.600,- Euro im Jahr für die alten Bundesländer. In den neuen Bundesländern liegt sie bei 85.200 Euro jährlich.

Welche Besonderheiten gelten für den Wechsel zur PKV für Beihilfeberechtigte (Beamte/Beamtenanwärter)?

 

Beihilferecht

Das Beihilferecht ist die Konkretisierung der allgemeinen Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen Beamten. Danach ist der Staat grundsätzlich für das Wohl seiner Diener verantwortlich. Das gilt insbesondere in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen. Die Beihilfe stellt insofern die staatliche Variante der Krankenversicherung dar. Beihilfeberechtigt sind also nur Beamte. 

Beamte

Beamter ist nur, wer förmlich dazu ernannt wurde und eine Ernennungsurkunde erhalten hat. Nur für Bundesbeamte gilt die Bundesbeihilfeverordnung, für Landesbeamte gelten die Regelungen des jeweiligen Bundeslandes. Beamte auf Widerruf im Vorbereitungsdienst sind beihilfeberechtigt, aber nicht alle Referendare werden im Vorbereitungsdienst auch zu Beamten auf Widerruf ernannt. In diesem Fall bestünde kein Anspruch auf Beihilfe. 

Durch die Beihilfe werden zwischen 50 und 80 Prozent der Behandlungskosten übernommen. Wie hoch die Erstattung ausfällt, hängt von der individuellen Lebenssituation ab. In der Regel erhalten Beamte 50 Prozent Beihilfe. Bei zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern erhöht sich der eigene Satz auf 70 Prozent. Für berücksichtigungsfähige Ehepartner werden ebenfalls 70 Prozent der Aufwendungen erstattet, bei Kindern sind es sogar 80 Prozent.
Achtung: In den Ländern Bremen und Hessen ist die Höhe der Beihilfe familienbezogen. Sie und alle beihilfeberechtigten Personen haben zunächst Anspruch auf eine 50-prozentige Kostenerstattung. Der Satz erhöht sich für Verheiratete und für jedes Kind um fünf Prozent.

Restkostenversicherung

Durch die Beihilfe müssen Beamte nur noch für den restlichen Teil der Gesundheitskosten eine private Restkostenversicherung beziehungsweise private Krankenversicherung abschließen. Alternativ können sie sich freiwillig in einer gesetzlichen Krankenkasse absichern. Allerdings haben sie dort keinen Anspruch auf die Beihilfe, mit Ausnahme vom Bundesland Hamburg. Im Gegensatz zur gesetzlichen Versicherung bietet die private Krankenversicherung daher Beamten besonders günstige Tarife und weitreichende Leistungen an.

Beamte und Beamtenanwärter gehören zu den Versicherungsnehmern, die sich ohne Hürden privat krankenversichern können. Dabei müssen sie im Gegensatz zu Arbeitnehmern kein bestimmtes Mindesteinkommen nachweisen, um in die PKV einzutreten.

Zu beachten ist jedoch, dass beim Abschluss einer PKV eine Gesundheitsprüfung erfolgt. Sofern Sie Vorerkrankungen haben ist dann zu unterscheiden ob Sie die Voraussetzungen der sog. „Öffnungsaktion“ für Beamtenanwärter erfüllt oder nicht. Ist letzteres der Fall, dann spielen Vorerkrankungen zwar auch eine Rolle, führen aber nicht zu einer Ablehnung des Antrages.  Wenn Sie die Voraussetzungen nicht erfüllen, dann entscheidet der private Krankenversicherer im Rahmen der Gesundheitsprüfung ob eine Annahme des Antrages – ggf. zu einem erhöhten Beitrag (Risikozuschlag) - möglich ist oder nicht. 
Da wir aufgrund der Angaben nicht sicher sagen können was für Sie zutrifft, haben wir nachfolgend beides kurz erläutert.

Besonderheiten für Beamtenanwärter beim Wechsel zur PKV

Beamtenanwärter können unter Umständen von der so genannten „Öffnungsaktion“ profitieren. 

Diese freiwillige Aufnahmegarantie der PKV für Beamtenanfänger gilt nun auch für „Beamte auf Widerruf“ (Referendare, Beamtenanwärter). Diese können nun ebenso wie alle anderen Beamten die Vorteile der Kombination von privater Krankenversicherung und Beihilfe in Anspruch nehmen. Die PKV hat mit Wirkung zum 01.01.2019 die Öffnungsaktionen für Beamte entsprechend erweitert. Diese erleichterten Bedingungen gelten nicht für Beschäftigte des öffentlichen Dienstes mit Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss.

Konkret bedeutet dies: Kein Antragsteller wird aus Risikogründen abgelehnt wenn er die Voraussetzungen der Öffnungsaktion erfüllt (s.u.). Leistungsausschlüsse werden auch nicht vorgenommen und Zuschläge zum Ausgleich erschwerter Risiken werden – soweit sie erforderlich sind – auf maximal 30 Prozent des tariflichen Beitrags begrenzt. Diese Vorteile der Öffnungsaktion gelten auch für Kinder und Ehe-/Lebenspartner der Beamtenanfänger, sofern diese sich nicht in der GKV versichern müssen. 

Voraussetzungen für die Teilnahme an der Öffnungsaktion:

  • Der Antrag muss innerhalb von sechs Monaten nach der erstmaligen Verbeamtung bzw. innerhalb von sechs Monaten ab Beginn der Berücksichtigungsfähigkeit als Familienangehörige(r) gestellt werden.
  • Es darf keine private Krankenversicherung (Beihilfetarife) bestehen (Ausnahme Basistarif).
  • Eine bereits vorhandene Anwartschaftsversicherung (AWV) ist für eine Aufnahme im Rahmen der Öffnungsaktionen bei demselben Versicherer nicht schädlich.
  • Es darf kein Antrag bei einer anderen PKV gestellt worden sein.
  • Es muss ein verbindlicher Antrag gestellt werden, damit dieser im Rahmen der Beamtenöffnung bearbeitet werden kann. 

Konkret zu den Fristen:

Um die Öffnungsaktion in Anspruch nehmen zu können, müssen die Beamten auf Widerruf (Referendare, Beamtenanwärter) innerhalb von 6 Monaten nach ihrer erstmaligen Verbeamtung bei einem teilnehmenden Versicherungsunternehmen einen Antrag auf Aufnahme im Rahmen der Öffnungsaktionen stellen. Diese Frist gilt auch, wenn das Beamtenverhältnis bereits im Jahr 2022 begonnen wurde.

Beispiel: Bei Beginn des Beamtenverhältnisses am 1. Oktober 2022 können die Beamten auf Widerruf noch bis zum 31. März 2023 „rückwirkend“ einen Antrag auf Aufnahme im Rahmen der Öffnungsaktionen stellen.

Welche Vorteile habe ich in der privaten Krankenversicherung gegenüber der gesetzlichen?
  • Private Krankenversicherungen arbeiten nach dem Äquivalenzprinzip. D.h. Ihr Beitrag ist entsprechend Ihres Risikos kalkuliert und enthält zudem eine Altersrückstellung.
  • Ihr Beitrag ist preiswerter.
  • Sie erhalten bessere Leistungen - in allen Bereichen.
  • Der Leistungsumfang ist gleichbleibend - entsprechend des von Ihnen gewählten Tarifs.
  • Als Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit arbeiten wir ohne Gewinnstreben. Das bedeutet, dass alle erzielten Gewinne an die Mitglieder zurücklaufen. Und dies sind unsere Versicherten.
Welche Vorteile bestehen dabei beim Münchener Verein im Speziellen?

Speziell das Unternehmen MÜNCHENER VEREIN bietet Ihnen für eine private Absicherung im Krankheitsfall zahlreiche Vorteile:

  • Wir sind ein Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit - dies bedeutet, dass wir uns - im Gegensatz zu vielen anderen Versicherern - nicht an Aktionärsinteressen orientieren, sondern alle Gewinne wieder an die „Vereinsmitglieder,“ also unseren Versicherten, ausschütten
  • Preisgekrönter Service - für unseren guten Service sind wir bekannt und haben dafür von Ratingagenturen zahlreiche Prämierungen bekommen
  • Preisgekrönte Produkte - gleiches gilt für unsere Produkte
  • Tradition und Stabilität - unser Unternehmen existiert schon seit fast 100 Jahren, unsere Tarife sind lange auf dem Markt und in ihrer Beitragsentwicklung stabil
  • Barausschüttung bei Leistungsfreiheit: Seit 1949 erhalten unsere leistungsfreien Kunden ununterbrochen Beiträge als Bonus für kostensparendes Verhalten zurück.
Gibt es ein Höchsteintrittsalter für den Abschluss einer Krankenvollversicherung?
Nachdem sich der Beitrag in der Privaten Krankenversicherung  unter anderem nach dem Eintrittsalter richtet ist es natürlich ratsam, sich so früh wie möglich zu versichern. Im Umkehrschluss gilt, dass der Abschluss einer privaten Krankenversicherung nur bis zu einem gewissen Eintrittsalter finanziell sinnvoll ist. Welches Alter hier als Grenze gilt, ist von vielen persönlichen Faktoren des Antragstellers abhängig.  Ein Höchstaufnahmealter gibt es von daher grundsätzlich nicht.

Wie erfolgt die Berechnung der Beitragshöhe in der privaten Krankenversicherung (PKV)?
Der Beitrag richtet sich nach
- Tarif (Leistungsumfang)
- Eintrittsalter
- Gesundheitszustand (im weitesten Sinne, also auch zum Beispiel der Konstitution)
Wie berechnet sich der Beitrag bei der PKV / GKV?

PKV: 

In der privaten Krankenversicherung (PKV) wird der Beitrag nach dem Äquivalenzprinzip kalkuliert. Er richtet sich nach dem Gesundheitszustand (z.B. Vorerkrankungen) und BMI (=Verhältnis Körpergewicht zur Körpergröße) und dem individuell gewählten Versicherungsschutz der versicherten Person und kann so von dieser direkt selbst beeinflusst werden.

GKV: 

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gilt das so genannte Solidaritätsprinzip. Es besagt, dass sich der Beitrag nicht nach individuellen Gesichtspunkten richtet, sondern nach dem Einkommen der versicherten Person und  dem Beitragssatz der Krankenkasse berechnet wird.
Die Finanzierung der GKV ist über den Gesundheitsfonds geregelt. Damit gilt seit einigen Jahren für alle Beitragszahler der GKV ein bundeseinheitlicher, prozentualer Beitragssatz, der von der Bundesregierung beschlossen wird. Reicht einer Krankenkasse das durch den Fond bereitgestellte Geld zur Finanzierung ihrer Leistungen nicht aus, kann sie von ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag verlangen. 
Wie ist ein Wechsel von PKV zu PKV möglich?
Nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen haben Sie in der PKV ein ordentliches und ein außerordentliches Kündigungsrecht. 
Nach dem ordentlichen Kündigungsrecht kann der Versicherungsvertrag  zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von 3 Monaten gekündigt werden. Dabei ist zu beachten, dass eine Mindestlaufzeit vereinbart worden sein kann.
Das außerordentliche Kündigungsrecht besteht unter anderem dann, wenn der Versicherer seine Beiträge erhöht und gilt für 2 Monate ab Eingang der Mitteilung darüber bis zum Wirksamwerden der Beitragserhöhung.
Ist ein Wechsel von der PKV in die GKV möglich?
Dies ist grundsätzlich nicht bzw. sehr schwer möglich.
Es gibt nur wenige Ausnahmen, die bei einem privat Versicherten eine Versicherungspflicht nach §5 SGB V auslösen und eine Rückkehr in die GKV möglich machen, zum Beispiel die Aufnahme einer versicherungspflichtigen Tätigkeit, also eines Arbeitsverhältnisses mit Verdienst unter der JAEG oder Arbeitslosigkeit. Selbst dann ist aber eine ausreichend lange Versicherungszeit in der GKV nötig, um dort auch dauerhaft versichert bleiben zu können. Ausgeschlossen ist dies aber immer für Personen die das 55. Lebensjahr vollendet haben.
Ist beim Wechsel in die PKV eine Risiko-/Gesundheitsprüfung erforderlich?
Die Beiträge sind grundsätzlich für gesunde Personen kalkuliert. Bestehen Vorerkrankungen (in der Regel chronische Erkrankungen), die voraussichtlich künftig Kosten verursachen, die aber abschätzbar und kalkulierbar sind, ist eine Mitversicherung dieser Erkrankung(en) gegen Risikozuschlag möglich. Damit wird dem erhöhten Risiko und dem Gleichbehandlungsgrundsatz in der Versichertengemeinschaft Rechnung getragen. Es wäre ungerecht, wenn ein vollkommen gesunder Versicherter dasselbe zahlen würde wie jemand der eine Vorerkrankung hat und damit die Versichertengemeinschaft stärker „belastet“.
Grundsätzlich ist auch die Möglichkeit eines Leistungsausschlusses gegeben. Das heißt, dass für bestimmte Vorerkrankungen oder Körperteile (z.B. fehlende Zähne) kein Versicherungsschutz besteht. Diese Maßnahme ist in den meisten Fällen aber weniger geeignet als ein Risikozuschlag, da eine Abgrenzung im Leistungsfall oft schwierig ist und daher mit Problemen verbunden sein kann.
Entstehen innerhalb der Vertragslaufzeit - also in der Zeit, in der der Kunde bereits bei seinem Unternehmen versichert ist – „neue“ (chronische) Krankheiten (z.B. Diabetes), die bei Antragstellung noch nicht bestanden haben, sind diese in der privaten Krankenversicherung natürlich ohne weitere Bedingungen mitversichert. Diese führen also für den Versicherten nicht zu Beitragserhöhungen. Es ist die Aufgabe des Versicherers, dieses Risiko einer nach Zustandekommen des Vertrages eintretenden Krankheit für seinen Kunden zu tragen. 
Welche Rechtsgrundlagen liegen einer Mitgliedschaft in der GKV / PKV zugrunde?

GKV: SGB V

Die gesetzliche Krankenversicherung unterliegt öffentlich-rechtlichen Vorschriften.
Die Rechtsgrundlage für eine Mitgliedschaft ist das 5. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V). Dort sind alle Bedingungen wie z.B. die Versicherungspflicht und die Voraussetzungen zur Familienversicherung, als auch die Leistungen der GKV geregelt.
Der Gesetzgeber kann diese Vorschriften, und damit auch die Leistungen der GKV zum Nachteil des Versicherten, einseitig ändern.

PKV: VVG und Bedingungen

Der Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung kommt nach privatrechtlichen Bedingungen zustande. Die Grundlagen dafür sind hauptsächlich im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) geregelt. Zudem gibt es die Versicherungs- und Tarifbedingungen, die insbesondere die Leistungen und den Umfang des Versicherungsschutzes regeln.
Eine einseitige Änderung des Versicherungsvertrags und damit ggf. eine Einschränkung im Versicherungsschutz ist für den Versicherer grundsätzlich nicht möglich.
Wie sind Kinder grundsätzlich in der Krankenversicherung (GKV/PKV) zu versichern?

Je nachdem, wie die Eltern versichert sind, gelten unterschiedliche Regelungen für die Krankenversicherung von Kindern:

  • Sind beide Eltern gesetzlich krankenversichert, kommt das Kind automatisch in die Familienversicherung. Die Eltern können ihr Kind dennoch privat versichern, wenn sie Wert auf eine höherwertige Versorgung legen. 
  • Ist ein Elternteil privat und ein Elternteil gesetzlich versichert, kann das Kind privat oder gesetzlich versichert werden. Bitte wenden Sie sich direkt an Ihren Berater oder die Service-Hotline des Münchener Verein. Wir informieren Sie dann gerne genau über die verschiedenen Möglichkeiten. 
  • Sind beide Eltern privat versichert, kommt auch das Kind (zwingend) in die Private Krankenversicherung. Die Mitgliedschaft in einer gesetzlichen Krankenkasse ist für das Kind dann nicht möglich.
  • In der PKV besteht ein Recht auf die sogenannte „Kindernachversicherung“. Die Details dazu können Sie im nächsten Punkt ersehen.
Was ist in der PKV unter Kindernachversicherung zu verstehen?

Die sog. „Kindernachversicherung“ ist in § 198 VVG geregelt. 

Hier ist festgelegt, dass bei Neugeborenen der Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt beginnt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens 3 Monate beim Versicherer versichert ist, die Anmeldung zur Versicherung spätestens 2 Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend zum Ersten des Geburtsmonats erfolgt und der Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils ist. 

Im Fall der Kindernachversicherung besteht, falls obige Voraussetzungen gegeben sind, für den Versicherer ein Kontrahierungszwang, d.h. Versicherungsantrag wird ohne Leistungsausschlüsse oder Risikozuschläge angenommen. Darüber hinaus werden für das Neugeborene die allgemeine und die besondere Wartezeit (d.h. Zeiten ohne Anspruch auf Leistungserstattung) erlassen.

Was ist unter einer Familienversicherung zu verstehen?

Die Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ist in § 10 SGB V geregelt. Sie bedeutet, dass Kinder und Ehegatten bei dem Hauptversicherten beitragsfrei mitversichert sind. Dies ist allerdings an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. So darf dieser Personenkreis beispielsweise kein eigenes Einkommen (bzw. nur bis zu einer bestimmten, geringen Höhe) erzielen.
Kinder haben keinen Anspruch auf Familienhilfe in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), wenn ein Elternteil nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (also privat versichert ist),  und dieser über der Jahresarbeitsentgeltgrenze und mehr als der andere Elternteil verdient.

In der PKV gibt es diese Form der Familienversicherung nicht. Jede versicherte Person muss eigens beitragspflichtig versichert werden. Eine Ausnahme bildet unter bestimmten Voraussetzungen die private Pflegepflichtversicherung.

Warum muss in der PKV ein „Gesetzlicher Zuschlag“ bezahlt werden und wofür werden die Mittel aus diesem Zuschlag verwendet?

Als sog. gesetzlicher Zuschlag wird der Zuschlag auf die Beiträge zur privaten Krankenversicherung bezeichnet. Dieser wurde im Rahmen der Gesundheitsreform zum 01.01.2000 vom Gesetzgeber in §12 Abs. 4a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) eingeführt. Er muss seither von allen Versicherten der privaten Krankenversicherung (PKV) nach dem 21. Lebensjahr bis zum 60. Lebensjahr bezahlt werden und beträgt immer 10% des Beitrags (ambulant, stationär, zahnärztlich). In der Praxis ist dieser Zuschlag vom Versicherer praktisch „automatisch“ in den zu zahlenden Beitrag eingerechnet, der dem Kunden für den jeweiligen Tarif genannt wird.

 

Der gesetzliche Zuschlag gilt jedoch nur für die Krankenvollversicherung und ist für weitere Beitragsanteile nicht zu berücksichtigen. Dazu gehören: 

  • Krankentagegeldversicherung
  • Pflegepflichtversicherung
  • weitere Zusatzbausteine wie zum Beispiel eine Altersbeitragsentlastung 
  • eventuell zu bezahlende Risikozuschläge 
 

Auch Tarife mit Sonderbedingungen für Schüler/Studenten sowie Beamtenanwärter, die zeitlich befristet sind, und Verträge in Anwartschaft (Ruheversicherung in der PKV) sowie die Krankenzusatzversicherung sind nicht zuschlagspflichtig.

 

Der Zuschlag bildet eine zusätzliche Rückstellung, d.h. dieses Geld wird quasi zunächst in jüngeren Jahren „angespart“ und dient vor allem dazu, die monatlichen Prämien dann später im Alter zu reduzieren und bezahlbar bleiben zu lassen. Er wird mit dem Ziel erhoben, den Beitrag ab dem 66. Lebensjahr möglichst konstant zu halten. Das soll dadurch passieren, dass ab diesem Zeitpunkt notwendige Beitragsanpassungen abgemildert werden. Je nach Verfügbarkeit der Mittel, die von der Vorversicherungszeit und der Kostenentwicklung abhängen, soll es dann ab Vollendung des 80. Lebensjahres gegebenenfalls sogar zu einer Senkung des Beitrags kommen.

 
Kann ich die Beiträge meiner PKV von der Steuer absetzen? In welcher Höhe?
Der Gesetzgeber hat auf Veranlassung des Bundesverfassungsgerichts das Bürgerentlastungsgesetz (BEG) geschaffen. Das sieht u.a. vor, dass ab 2010 Beiträge zur Kranken- und Pflegepflichtversicherung voll steuerlich geltend gemacht werden können. Bisher war das nur bis zu bestimmten Grenzen möglich. Angesetzt werden kann aber nur der Betrag einer „Basisversicherung“, bessere Leistungen wie beispielsweise Chefarzt, Einbettzimmer oder Heilpraktiker bleiben bei PKV-Versicherten unberücksichtigt, da dies keine notwendige Grundabsicherung darstellt und zudem gegenüber den gesetzlich versicherten ungerecht wäre. 
Die Entlastung ist deutlich, insbesondere für Kunden der PKV in deren Verträgen mehrere Personen (Ehegatte(in), Kinder) versichert sind.
Der Versicherer stellt für die Steuerbehörde eine Bescheinigung über die tatsächlich anrechenbaren Beiträge aus. Bei Meldung der Steuer-ID ist auch eine direkte Meldung an die Finanzbehörde möglich.
Warum werden in der PKV Alterungsrückstellungen gebildet?
In den Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung werden immer sogenannte Alterungsrückstellungen gebildet.  
Mit zunehmendem Alter steigt im Gesundheitsbereich das individuelle Risiko zu erkranken bzw. medizinische Hilfe in Anspruch nehmen zu müssen kontinuierlich an. Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung (PKV) sorgen dafür, dass alleine der Fakt des Älterwerdens nicht automatisch zu steigenden Beiträgen führt. 
Dafür werden bestimmte Anteile Ihrer Prämie von Beginn an verzinst angesammelt und später für die Finanzierung dieser (höheren) Krankheitskosten verwendet. 
Ziel der Altersrückstellungen ist es also, frühzeitig ein “Polster” anzusparen, damit auch die im Alter statistisch gesehen höheren Krankheitskosten finanziert werden können und damit die Versicherungsprämien bezahlbar bleiben.
Was ist unter der Portabilität von Alterungsrückstellungen zu verstehen?
Jeder Privatpatient, der vor dem 1. Januar 2009 einen Vertrag bei einer privaten Versicherungsgesellschaft abgeschlossen hat, verliert bei einem Wechsel zu einem anderen Versicherer seine über die Jahre angesammelten Alterungsrückstellungen.
Für Privatpatienten, die ihre Altersrückstellungen nicht verlieren wollen, hat der Gesetzgeber eine Alternative geschaffen:
Der § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes aus dem Jahr 2009 besagt, dass jeder Privatversicherte das Recht hat, innerhalb seiner Versicherungsgesellschaft in einen anderen Tarif zu wechseln.
Der Vorteil: Die Rückstellungen – die bisher fürs Alter gebildet wurden – gehen nicht verloren, da diese in den „neuen“ Tarif mitgenommen werden können.
Für Versicherte, die ihre Versicherungsverträge ab dem 1.1. 2009 abgeschlossen haben und einen Wechsel des Versicherers planen, besteht die Möglichkeit, einen Teil ihrer Altersrückstellungen mitzunehmen. Hier gilt jedoch: Nur diese Alterungsrückstellungen sind übertragbar, die dem Basistarif entsprechen.

Ist ein Tarifwechsel in der PKV jederzeit möglich? Was gibt es zu beachten?
Ein Kunde der Privaten Krankenversicherung kann grundsätzlich jederzeit eine Änderung des Versicherungsschutzes vornehmen.
Soll in einen Tarif mit gleichwertigen oder geringeren Leistungen gewechselt werden kann dies ohne Gesundheitsprüfung erfolgen.
Möchte die versicherte Person den Versicherungsschutz erhöhen und in einen leistungsstärkeren Tarif wechseln, ist eine Gesundheitsprüfung erforderlich.
Bestimmte, in den Versicherungsbedingungen geregelte Situationen (zum Beispiel Erhöhung des Krankentagegeldes bei Gehaltserhöhung), lassen eine Erhöhung des Versicherungsschutzes  unter bestimmten Voraussetzung und Wahrung von Fristen auch ohne Gesundheitsprüfung zu.
Wie ist die Absicherung des Verdienstausfalles bei Arbeitsunfähigkeit bei der GKV / PKV möglich? Welche Unterschiede gibt es?

PKV: 

In der privaten Krankenversicherung wird eine Krankentagegeldversicherung abgeschlossen, die bei einer Arbeitsunfähigkeit durch Krankheit oder Unfallfolgen das Nettoeinkommen abdeckt.
Der Tagessatz (Versicherungssumme) sollte deshalb so ausreichend bemessen sein, dass es bei einem Verdienstausfall mit langer Arbeitsunfähigkeit zu keiner existenzgefährdenden wirtschaftlichen Notlage kommt. Andererseits darf kein höheres als das tatsächliche Nettoeinkommen abgesichert werden. Maßgebend für die Berechnung des Tagessatzes ist der Durchschnittsverdienst aus beruflicher Tätigkeit in den letzten 12 Monaten vor Antragstellung.
In der Krankentagegeldversicherung stehen mehrere Tarife mit verschiedenen Karenzzeiten zur Auswahl. So hat ein Angestellter in der Regel einen Anspruch auf Gehaltsfortzahlung durch den Arbeitgeber für 6 Wochen. Der passende KTG-Tarif leistet dann konkret nach dieser Karenzzeit.
Das Krankentagegeld wird bezahlt, solange es medizinisch notwendig ist und eine vollständige Arbeitsunfähigkeit besteht. Die Leistung endet, wenn die versicherte Person wieder (auch teilweise) arbeitsfähig ist oder Änderungen des Lebensstatus eintreten, die eine Zahlung obsolet werden lassen (z.B. Berufsunfähigkeit).

GKV: 

Die Absicherung gegen Verdienstausfall eines Angestellten in der GKV erfolgt über das Krankengeld. Dieses beträgt 70 Prozent des regelmäßigen Arbeitsentgelts, soweit es der Beitragsberechnung für die gesetzliche Krankenversicherung unterliegt, aber max. 90% des Nettogehalts. 
Krankengeld in der GKV wird für maximal 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren für die gleiche Krankheit gezahlt. 
Welche Unterschiede bestehen bei der Leistungserbringung?

GKV: 

Da die Kassen und (Kassen-)Ärzte vertraglich gebunden sind, findet die Leistungserbringung in der GKV direkt statt. Das bedeutet, dass der Heilbehandler seine Kosten direkt mit der kassenärztlichen Verrechnungsstelle abrechnet.


PKV: 

Anders als in der GKV findet in der PKV keine direkte Abrechnung mit den Ärzten statt. In der PKV gibt es kein Vertragsverhältnis zwischen Versicherungsunternehmen und Arzt.
Das heißt, dass der Kunde/Patient den Rechnungsbetrag an den Arzt bezahlen muss, seine PKV die Erstattung wiederum an den Kunden erbringt. Allerdings ist es möglich, dass dieser die Rechnung sofort nach Erhalt bei der PKV einreicht, auf die Erstattung wartet und dann an den Arzt weiter überweist. So muss nicht, oder je nach Tarifleistung nicht in voller Höhe, in Vorleistung getreten werden. 
Eine Ausnahme davon besteht meist bei den Unterbringungs- und Pflegekosten im Krankenhaus. Die meisten Kliniken sind an einem Klinikcard-Verfahren angeschlossen, das eine direkte Abrechnung der Kosten für das Zimmer und den Pflegesatz mit dem Krankenversicherer ermöglicht.
Warum muss ich bei meinen Arztrechnungen in Vorleistung gehen?

In der privaten Krankenversicherung gibt es kein Vertragsverhältnis zwischen Versicherungsunternehmen und Arzt. Daher findet - anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung - in der privaten Krankenversicherung keine direkte Abrechnung mit den Ärzten statt.

Das heißt, dass Sie als Kunde/Patient den Rechnungsbetrag an den Arzt bezahlen müssen, und Ihre private Krankenversicherung die Erstattung wiederum an Sie erbringt.

Bekomme ich bei kostenbewusstem Verhalten Geld zurück?
Für Versicherte, die über einen gewissen Zeitraum keine Leistungen in Anspruch genommen haben, ist es möglich, eine Barausschüttung zu bekommen. Deren Höhe hängt davon ab, welcher Tarif vereinbart ist und wie viele Jahre die Leistungsfreiheit besteht. 

 

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